درمان قطعی دیسک کمر با لیزر
آیا درمان جراحی لیزری برای دیسک وجود دارد ؟
درمان قطعی دیسک کمر با لیزر
اغلب این سوال از طرف بیماران پرسیده می شود که آیا لیزر درمان قطعی دیسک است؟
در واقع درمان قطعی برای هیچ بیماری از جمله دیسک کمر وجود ندارد.
سیاتیک، که معمولا به علت فتق دیسک بین مهره ای ایجاد می شود، یک مشکل رایج با سالانه ۵ نفر در هر ۱۰۰۰ نفر جامعه است. در 60 تا 80 درصد از بیماران که بار درد سیاتیک را تجربه می کنند، علایم در عرض شش هفته کاهش پیدا میکند.
بنابراین حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد بیمارانی که دچار درد سیاتیک هستند، پس از ۶ هفته نیاز به عمل جراحی دارند.
جراحی دیسک با لیزر
جراحی دیسک کمر با لیزر یک درمان کم تهاجمی برای فتق دیسک کمری است. این درمان از طریق یک سوزن که از طریق پوست وارد دیسک می شود انجام می شود ، بنابراین قاعدتاً عوارض جراحی آن کمتر از جراحی باز می باشد و به دلیل همین ماهیت کم تهاجمی ، بازگشت به کار معمولا ظرف چند روز پس از درمان ممکن است، بنابراین عمل دیسک با لیزر یا PLDD به نظر می رسد یک جایگزین مناسب برای جراحی معمولی و باز دیسک کمر است ، جراحان مخالف این روش معمولا عمل لیزری دیسک یا PLDD را به عنوان یک درمان تجربی با اثربخشی اثبات نشده تلقی می کنند، در حالی که جراحانی که استفاده ازعمل لیزری دیسک PLDD حمایت می کنند، تمایل دارند آن را به عنوان جایگزین عمل جراحی باز مطرح نمایند.
تاریخچه جراحی دیسک با لیزر
ایده استفاده از لیزر در درمان فتق های دیسک کمری در اوایل دهه 1980 بوجود آمد. پس از یک سری از آزمایش های آزمایشگاهی، Choy و همکارانش اولین PLDD را بر روی یک بیمار در فوریه 1986 انجام دادند. اداره غذا و داروی ایالات متحده FDA در سال 1991 ، PLDD را تصویب کرد.
اصول درمان PLDD
اصول درمان PLDD مبتنی بر این نکته است که دیسک بین مهره ای یک سیستم هیدرولیکی بسته است. این سیستم شامل هسته ای است که حاوی مقدار زیادی آب است، که توسط حلقه دیسک احاطه شده است. افزایش میزان آب در هسته منجر به افزایش غیرمستقیم فشار داخل دیسک می شود. آزمایشات آزمایشگاهی نشان داده اند که افزایش حجم داخل دیسک به میزان 1.0 میلی لیتر باعث افزایش فشار داخل دیسک به میزان 312 کیلو پاسکال (2340 میلی متر جیوه) می شود. لازم به ذکر است که فشار چرخ تایر اتومبیل شما در حدود ۲۰ کیلو پاسکال است.
از سوی دیگر، کاهش حجم داخل دیسک باعث کاهش شدید فشار داخل دیسک می شود. دردی که به اندام تحتانی تیر می کشد اصطلاحاً درد رادیکولر نامیده می شود ، معمولا در اثر پارگی یافتق دیسک کمری ایجاد می شود. هنگامی که قسمتی از حلقه دیسک پاره می شود فشار زیاد هسته دیسک باعث فشرده شدن ریشه عصبی در داخل سوراخ بین مهره ای و کانال نخاعی می شود. کاهش فشار داخل دیسک با کمک اشعه لیزر باعث می شود که هسته بیرون زده و پاره شده دیسک به طرف مرکز دیسک برگردد، بنابراین منجر به کاهش فشار از روی ریشه عصبی و تسکین درد رادیکولار می شود. در PLDD ، با استفاده از انرژی لیزر آب داخل دیسک تبخیر می گردد و در نتیجه فشار داخل دیسک کم می شود. انرژی لیزر توسط یک فیبر نوری از طریق یک سوزن توخالی قرار داده شده در داخل دیسک به هسته دیسک pulposus Neuclous وارد می شود.
به غیر از تبخیر آب، افزایش دما نیز باعث می شود که پروتئین های داخل هسته تغییرات مولکولی ایجاد شود. اصطلاحات آنرا denaturation می نامند. این باعث تغییر ساختار هسته ای دیسک می شود. درنتیجه توانایی هسته دیسک برای جذب آب کاهش می یابد و به همین ترتیب منجر به کاهش دائمی فشار داخل دیسک تا ۵۷٪ می شود.
تکنیک PLDD :
شانزده تجربه بالینی در این بررسی شامل 1579 بیمار مورد بررسی قرار گرفت. این عمل تحت بی حسی موضعی پوست و ماهیچه ها انجام می شود. پس از ارزیابی سطح صحیح دیسک مثلا دیسک L4-L5 با استفاده از فلوروسکوپی ، یک سوزن توخالی 18 سانتی متر از ۷ سانت فاصله از خط میانی وارد دیسک می شود ، و به سمت مرکز دیسک می رود.
هنگامی که سوزن در محل قرار می گیرد ، موقعیت صحیح آن با استفاده از فلوروسکوپی یا تصویربرداری CT تأیید می شود. فیبر لیزری (0.4 میلی متر) از طریق سوزن در مرکز هسته دیسک قرار می گیرد. سپس انرژی لیزر به هسته دیسک وارد می شود تا محتوای آن تبخیر شود و فشار داخل آنرا کم کند. پارامترهای لیزر مورد استفاده و تکنیک های تصویربرداری مورد استفاده است.
نتیجه درمان: میزان موفقیت و عوارض جراحی دیسک کمر
تفاوت مطالعات در انتخاب نوع لیزر و میزان موفقیت ۷۵٪ تا ۸۷٪ متغیر است .
مدت زمان پیگیری در مقالات گزارش شده از ۳ تا ۸۴ ماه بوده است. ۴/۴٪ تا ۲۵٪ بیماران علت عدم بهبود درد و یا عود دیسک نیاز به عمل جراحی داشتند و اکثر بیمارانی که جراحی شدند قطعه ای از دیسک کنده شده بود در داخل کانال افتاده بود .
شایعترین عارضه PLDD عفونت دیسک یا مهره یا دیسکیت (اسپوندیلو - دیسکیت) ، از نوع آسپتیک ( غیر عفونی ) و سپتیک ( عفونی ) است. میزان گزارش شده از دیسکیت از ۰ تا ۱/۲٪ متغیر است. دیسکیت و آسپتیک نتیجه صدمات حرارتی به دیسک یا انتهای صفحه مهره ای مجاور است.
برای جلو گیری از این عارضه ، نظارت دقیق به اینکه بیمار در طول عمل درد دارد یا خیر ، میزان توان لیزر که با وات بیان می شود ، تعداد دفعاتی که دستگاه لیزر را وارد دیسک می کند ضروری است. هدف از عمل دیسک با لیزر کاهش انتخابی میزان بافت هسته دیسک است در حالی که به حلقه دیسک لیزری وارد نمی شود. بنابراین ، میزان نفوذ گرما باید تا حد ممکن پایین نگه داشته شود.
مهمترین عامل تعیین کننده جذب حرارت ، جذب آب است که با طول موج لیزر و مدت زمان استفاده از انرژی لیزر متفاوت است. به عنوان مثال ، در صورت وجود لیزر دیود 980 نانو متر ، تنظیم قدرت اولیه 4 وات است . در حالیکه در لیزر Neodymium-YAG ۱۰۲۴ نانومتر انرژی اولیه ۱۷ وات است.
باید توجه داشت كه از لیزر CO2 برای درمان دیسک استفاده نمی شود زیرا نمی‌توان آنرا از طریق فیبر هایراپتیک منتقل کرد.
انرژی لیزر معمولاً به طور مداوم به داخل دیسک وارد نمی شود. بلکه به طور منقطع به بدن وارد می‌شود. به همین جهت در اصطلاح پزشکی می‌گویند که به شکل پالس Pulse یا نبض وارد می شود. معمولاً ۵ ثانیه لیزر وارد می شود و ۵ ثانیه نیز استراحت داده می شود سپس ۵ ثانیه بعد وارد دیسک می‌شود و این باعث عدم تجمع گرما در داخل دیسک می شود. تجمع گرما در داخل دیسک ممکن است باعث صدمه ریشه های عصبی شود. از طرفی همین منقطع وارد کردن لیزر به داخل دیسک، باعث می شود که جراح بر روی میزان وارد شدن اشعه لیزر به داخل دیسک کنترل داشته باشد و اگر بیمار احساس درد کند جراح
۱- شدت و میزان اشعه لیزر را که به وات بیان می‌شود را کم میکند.
۲- زمان نبض ها را کم می کند یعنی زمانی که اشعه لیزر وارد بدن می شود.
۳- زمان استراحت را زیاد میکند در نتیجه فرصت می‌دهد تا خنک شود.
۴- در صورت لزوم کمی سوزن را جابجا می کند.
دیسکیت ، سپتیک یا چرکی یا میکروبی می تواند در نتیجه وارد شدن باکتری ها (میکروبها ) در هنگام قرار دادن سوزن ایجاد شود. برای جلوگیری از این عارضه ، رعایت شرایط استریل در تمام طول عمل لازم است. استفاده از آنتی بیوتیک قبل و حین عمل ممکن است خطر دیسکیت سپتیک را کاهش دهد.